Nome

Cognome

Nata/o a

Provincia AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMessinaMilanoModenaMonza e della BrianzaNapoliNovaraNuoroOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoMedio CampidanoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoOgliastraTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo

Il

Residente a

Indirizzo

Provincia AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMessinaMilanoModenaMonza e della BrianzaNapoliNovaraNuoroOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoMedio CampidanoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoOgliastraTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo

CAP

Codice fiscale

Titolo di studio

Conseguito presso

Il

Con votazione

Il/la candidato/a dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli:

Specializzazione per l'insegnamento su posti di sostegno, di cui all'art. 325 del D.L.vo 16.4.1994, n. 297, o di cui al Decreto 26.5.1998 del Ministro dell'Università, o di cui al Decreto emanato di concerto dal Ministro della Pubblica Istruzione e dal Ministro dell'Università del 20.2.2002;

Laurea in Scienze della formazione primaria con specifico modulo per il sostegno"

Diploma di specializzazione conseguito a seguito della frequenza dei corsi istituiti ai sensi dell'art. 13 del D.M. 249/2010

Titolo di idoneità all'insegnamento della lingua inglese nella scuola primaria

Dichiara di non essere incluso/a in alcuna altra graduatoria di istituto in questa o in altre province Non sono inserito/a in altre graduatorie di istituto Sono già inserito/a in altre graduatorie di istituto

Grado di scuola per cui ci si propone Seleziona un grado di scuola Infanzia Primaria Secondaria di primo grado Secondaria di secondo grado

Classe/i di concorso per cui ci si propone(solo per scuola secondaria;(vedi titoli di accesso)) scegli... A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 A37 A38 A39 A40 A41 A42 A43 A44 A45 A46 A47 A48 A49 A50 A51 A52 A53 A54 A55 A56 A57 A58 A59 A60 A61 A62 A63 A64 style="width:90%" A65 A66 A67 A68 A69 A70 A71 A72 A73 A74 A75 A76 A77 A78 A79 A80 A81 A82 A83 A84 A85 A86 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 B28 B29 B30 B31 B32 B33 PPPP (convitti ed educandati) scegli... A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 A37 A38 A39 A40 A41 A42 A43 A44 A45 A46 A47 A48 A49 A50 A51 A52 A53 A54 A55 A56 A57 A58 A59 A60 A61 A62 A63 A64 A65 A66 A67 A68 A69 A70 A71 A72 A73 A74 A75 A76 A77 A78 A79 A80 A81 A82 A83 A84 A85 A86 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 B28 B29 B30 B31 B32 B33 scegli... A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 A37 A38 A39 A40 A41 A42 A43 A44 A45 A46 A47 A48 A49 A50 A51 A52 A53 A54 A55 A56 A57 A58 A59 A60 A61 A62 A63 A64 A65 A66 A67 A68 A69 A70 A71 A72 A73 A74 A75 A76 A77 A78 A79 A80 A81 A82 A83 A84 A85 A86 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 B28 B29 B30 B31 B32 B33

Anno scolastico per cui si invia la MAD 2019/2020 2020/2021

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Il/la candidato/a, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, così come modificato e integrato dall'artidolo 15 della legge 16 gennaio 2003 n. 3,

DICHIARA

• di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente
• di non essere sottoposto a procedimenti penali
• di essere disponibile a stipulare un contratto a tempo determinato presso codesta Istituzione Scolastica

Il/la candidato/a autorizza il trattamento dei dati trasmessi ai sensi del Regolamento GDPR 2016/679

Il/la candidato/a dichiara di accettare tutti i termini sopra indicati